Ректору  
ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России
Н.Н. Карякину
от ________________________________

Заявление

	В связи с расторжением договора № ____ от _____ г. прошу Вас произвести возврат денежных средств в сумме _____ тыс. руб. (без НДС) на реквизиты, указанные ниже:
ФИО получателя
№ счета
Банк получателя
БИК
Корр.счет
ИНН                           
КПП

				
Дата  
Подпись